No período de maio de 2002 a abril de 2003, foram realizados 19 transplantes de fígado em 18 pacientes com doador cadáver no Hospital Universitário Wálter Cantídio da Universidade Federal do Ceará. A idade variou de 15 a 62 anos com média de 42,5 anos. Doze pacientes eram do sexo masculino e sete do feminino. A maioria dos receptores apresentava doença avançada. Uma paciente apresentava hepatite fulminante e outro foi submetido a retransplante por trombose de artéria hepática, situações não contempladas pela classificação de Child-Turcotte-Pugh.
A perfusão no doador cadáver foi efetuada através da aorta com 2 L de solução de Collins e da veia porta com 1 L de solução da Universidade de Wisconsin (WU). Após a retirada do enxerto, este era novamente perfundido na mesa com mais 1 L de solução WU pela artéria hepática e veia porta.
Durante o per-operatório, a monitorização invasiva foi realizada através da pressão arterial média por cateterização da artéria radial e da pressão venosa central por cateter duplo lúmen em veia jugular interna. Os 10 casos iniciais foram também avaliados com cateter de Swan-Ganz. Exames de laboratório como hematócrito, hemoglobina, plaquetas, potássio, cálcio iônico, sódio, fibrinogênio, TAP e TPTA e gasometria arterial eram realizados durante as várias fases do transplante.
Em 100% dos casos, a técnica empregada foi com preservação da veia cava (piggyback). A drenagem venosa foi realizada através da anastomose da veia cava do enxerto com as três veias hepáticas do receptor em 79% (15) dos casos; em três casos, foi utilizada as veias hepáticas esquerda e média; em um caso, doador de baixo peso, foi optado pelo prolongamento longitudinal da veia hepática direita. A revascularização arterial preferencial foi a anastomose da artéria celíaca do enxerto com a taça da artéria hepática comum com a artéria gastroduodenal do receptor (79%). Dois pacientes apresentavam trombose total do tronco portal, e foram submetidos à tromboendovenectomia per-operatória. Em 17 casos, a via biliar foi reconstituida através de anatomose término- terminal entre o colédoco do enxerto e o do receptor, sem dreno. Nos pacientes portadores de cirrose biliar secundária (1) e colangite esclerosante primária (1), foi realizado coledocojejunostomia em Y de Roux. A imunossupressão consistiu de 1 g de metilprednisolona logo após a revascularização portal e esquema de manutenção com tacrolimus e prednisona. O corticosteróide era suspenso aos seis meses pós-transplante.
O tempo de isquemia fria do enxerto foi em média de 7,45 horas. O tempo de cirurgia variou de 6,5 a 12 horas, com média de 8,7 horas. Todos os pacientes foram extubados nas primeiras seis horas pós-transplante. A média de transfusão foi de 1,9 concentrados de hemácias. Três pacientes não receberam nenhum concentrado de hemácias no per e pós-operatório. A permanência hospitalar média foi de 18 dias.
As complicações precoces (< 30 dias). Houve quatro episódios de rejeição celular aguda (21%) confirmados por biópsia e tratados com sucesso por pulsoterapia com metilprednisolona. Dois pacientes apresentaram fístula biliar, e foram tratados por conversão para anastomose coledocojejunal. Uma outra paciente apresentou estenose biliar e foi tratada por endoprótese. Dos três pacientes que apresentaram disfunção primária do enxerto, dois evoluíram com recuperação completa da função hepática.
Dois casos evoluíram tardiamente (após 30 dias) com trombose de artéria hepática, um deles tratado com sucesso por retransplante. O outro paciente encontra-se em boas condições clínicas após hepático-jejunostomia, e não requer tratamento adicional. Os três pacientes que evoluiram com estenose biliar foram tratados por conversão para anastomose biliodigestiva.
Houve somente um óbito (4º caso) no 8º dia de pósoperatório, como consenquência de disfunção primária do enxerto. Angiografia evidenciou anastomoses da artéria hepática e da veia porta pérvias e a necrópsia comprovou isquemia e necrose do enxerto hepático. Não houve mortalidade nos 17 casos subsequentes.
A sobrevida atual com seguimento de um a 15 meses é de 94,7%.
DISCUSSÃO
Um dos aspectos mais atraentes da técnica piggyback é a manutenção da estabilidade hemodinâmica sem a necessidade de infusão de grandes volumes de fluidos4. Esse método tem sido associado ao baixo uso de hemoderivados e a principal razão deve ser relacionada com a técnica da hepatectomia5. Esta técnica evita a dissecção retrocaval e adrenal, ao mesmo tempo em que a separação da veia cava do fígado requer meticulosa hemostasia cirúrgica. Reddy et al 6 utilizaram em média 15 concentrados de hemácias por paciente em 40 transplantes com a técnica clássica com bypass veno-venoso, enquanto que em 36 casos operados pela técnica piggyback, a média de transfusões foi de nove unidades por paciente. Nos pacientes da UFC, representando a experiência inicial do grupo com a técnica piggyback, a média de transfusões foi de apenas 1,9 concentrados de hemácias por paciente. Todos os esforços técnicos devem ser direcionados para uma boa hemostasia per-operatória, pois há uma relação inversa entre a quantidade de sangue administrada e a sobrevida após o transplante de fígado7.
Mesmo com os grandes avanços na última década, a disfunção primária do fígado continua sendo a mais grave complicação imediata após o transplante, acarretando significante morbidez e mortalidade8. Fatores do doador, como idade acima de 65 anos, sódio sérico acima de 170 mEq/L, esteatose hepática e longa permanência em unidades de terapia intensiva são incriminados9. Alguns autores afirmam que a qualidade do enxerto é significativamente reduzida quando o tempo de isquemia fria é superior a 10 horas10. O único óbito deste estudo ocorreu no 8º dia como consequência de disfunção primária. Como fatores adversos, foram encontrados um tempo de isquemia fria de 12 horas e níveis séricos de sódio do doador de 175 mEq/L.
Mesmo com o grande progresso na área dos transplantes, as complicações biliares permanecem como um desafio, devido ao elevado índice de perda do enxerto. Essas intercorrências acontecem em cerca de 10 a 30% dos transplantes11. No grupo da UFC, seis pacientes (28,5%) apresentaram complicações biliares, e foram tratados por cirurgia e endoscopia.
A mais freqüente complicação vascular após o transplante de fígado é a trombose de artéria hepática e está associada à alta incidência de falência do enxerto e mortalidade. Por isto é, juntamente com a disfunção primária, a principal indicação de retransplante12. A isquemia e a necrose do enxerto hepático são as conseqüências usuais da trombose arterial precoce, enquanto complicações biliares e sepse são as apresentações da trombose arterial tardia13. Os principais fatores de risco para essa complicação são o pequeno diâmetro dos vasos anastomosados, um tempo de isquemia fria prolongada, incompatibilidade ABO, idade do doador, erros técnicos, episódios de rejeição celular aguda, tipo de anastomose realizada e variações anatômicas14. Em uma série brasileira de 169 transplantes, foi encontrada 8,8% de trombose arterial15. Dois pacientes (10,5%) do grupo da UFC enquadram-se no diagnóstico de trombose tardia de artéria hepática, não tendo sido encontrados fatores específicos do doador ou do receptor que pudessem ter contribuído para esta complicação. Um caso foi retransplantado e o outro encontra-se em boas condições clínicas após uma derivação biliodigestiva
Concluindo, o grupo da UFC obteve em sua experiencia inicial 94,7% de sobrevida dos pacientes. O fator limitante para o crescimento do número de transplantes e, obviamente, para diminuir a mortalidade na lista de espera é o número reduzido de doadores concretizados no Estado (inferior a cinco por milhão de habitantes por ano). É imprescindível que campanhas bem idealizadas sejam promovidas, mostrando a segurança do diagnóstico e a irreversibilidade da morte encefálica, ao mesmo tempo em que enfatizem a lisura do transplante de órgãos no Brasil, onde não há priorização de ordem social ou econômica.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912005000200011&lng=pt&nrm=iso
